Programme partenaires : formulaire d'inscription

Informations générales (Les champs suivis de (*) sont obligatoires. )

Nom(*)
Prénom(*)
Statut légal (*)  
Nom de la société ou de l'association
No de Siret
Adresse(*)
Complément d'adresse
Code Postal (*)
Ville (*)
Pays (*)
Téléphone
E-mail (*)


Cette adresse e-mail sera utilisée par défaut pour tout contact (technique ou commercial) concernant le Programme Partenaires. Elle servira également d'identifiant pour vous connecter à votre Espace Partenaires.

Mot de passe (*)
Veuillez saisir de nouveau
votre mot de passe (*)

Informations sur votre site

Nom du site
Url du site (*)
Description de votre site

Mode de règlement

Règlement par(*)
Les chèques seront envoyés à l'adresse notée ci-dessus. Hors France règlement par Paypal uniquement.
 

Cochez cette case pour indiquer que vous avez lu et accepté les conditions générales du programme Partenaires.


Vous recevrez un e-mail de confirmation, après validation de votre demande par nos services.